პუბლიკაციები

ჯანდაცვის პოლიტიკა მუდამ აქტუალურია. ის ყველა ადამიანს და მათთვის ყველაზე მნიშვნელოვანს - ჯანმრთელობას ეხება. ბოლო წლებში მთავრობაც ჯანდაცვას ბიუჯეტიდან სულ უფრო და უფრო გულუხვად აფინანსებს. მომდევნო წლის სახელმწიფო ბიუჯეტის პროექტის მიხედვით, 2027 წლისთვის ბიუჯეტის დანახარჯები 29 858.9 მლნ ლარია, რომლის დაახლოებით მესამედი, 10 479.8 მლნ ლარი, დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრომ უნდა განკარგოს. მათ შორის, ჯანდაცვის საბიუჯეტო დანახარჯები 2 601.1 მლნ ლარითაა დაგეგმილი, რაც მთლიანი ხარჯების 8.7%-ია და მთლიანი შიდა პროდუქტის საპროგნოზო მაჩვენებლის 2.1%-ს შეადგენს.

საყოველთაო ჯანდაცვა

ჯანდაცვის საჯარო დანახარჯების ძირითადი ნაწილი მოსახლეობის საყოველთაო ჯანდაცვის სახელით ცნობილი პროგრამაა, რომელიც ჯანდაცვის საბიუჯეტო დანახარჯების დაფინანსების ყველაზე ხანგრძლივი და ამავდროულად, ყოველწლიურად დეფიციტური სქემაა. მომდევნო წელს 15 წელი შესრულდება, რაც ჯანდაცვის საბიუჯეტო დაფინანსების უზრუნველყოფის პოლიტიკა საბოლოოდ და არსებითად შეიცვალა. ჯერ კიდევ 2013 წელს დანერგილ პროგრამას უნივერსალური მიდგომა და საყოველთაო მოცვა ახასიათებდა, რაც პერმანენტულად საბიუჯეტო დეფიციტს იწვევდა და ხარჯების გაზრდას მოითხოვდა. ამ პრობლემას მთავრობამ უფრო და უფრო მეტი ჩარევით უპასუხა, რამაც რეგულირების სპირალი შექმნა და პრობლემა მოუგვარებელი დატოვა. სხვადასხვა ეტაპზე განხორციელებულმა ცვლილებებმა ვერ შეცვალა სამედიცინო დაწესებულებების მენეჯერებისა და ექიმების მოტივაცია, მიეღოთ მეტი საბიუჯეტო რესურსი, მეტი მომსახურების მიწოდების გზით. შესაბამისად, ვერ შეძლო პროგრამის დეფიციტურობისა და ხარჯების მზარდი დინამიკის მოთოკვა. 

გრაფიკი 1: საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ასიგნებები

წყარო: სახელმწიფო ბიუჯეტი - საკნონმდებლო მაცნე; ავტორის გამოთვლები

პროგრამამ სამედიცინო მომსახურების ხელმისაწვდომობა გაზარდა და ამავდროულად, მნიშვნელოვნად შეამცირა ჯიბიდან გადახდა. ჯიბიდან გადახდა დაბალშემოსავლიანი ოჯახებისთვის განსაკუთრებით მძიმე ტვრითი იყო. თუმცა სახელმწიფო დაფინანსების პირობებში კვლავ რჩება ოპორტუნისტული ქცევის გამოვლენის ფართო შესაძლებლობები, რაც რესურსების არაეფექტიანი გამოყენების წინაპირობას ქმნის. ეს კი ჯანდაცვის საბიუჯეტო დანახარჯების პერმანენტული ზრდის მთავარი წყაროა. ხელმისაწვდომობა შესაძლებელი გახდა საბიუჯეტო ხარჯების მკვეთრი ზრდის შედეგად. 2014 წელს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის დეფიციტმა თითქმის 70%-ს მიაღწია, რამაც პროგრამის მდგრადობა ამოქმედების მეორე წელსვე ეჭვქვეშ დააყენა და ახალი რეფორმების აუცილებლობა განაპირობა.

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის შემოღების შემდეგ, პირველი თვალსაჩინო ცვლილება 2017 წლის პირველ ნახევარში განხორციელდა, დიფერენცირებული პაკეტების შემოღებით. ამ პაკეტებმა მოქალაქეები შემოსავლებისა და სოციალური სტატუსის მიხედვით დაყო. ჯანდაცვის პროგრამა „საყოველთაოდან“ „მიზნობრივისკენ“ გადაიხარა, რადგან ბენეფიციარებიდან გამორიცხნენ ადამიანები, რომლებიც მაღალშემოსავლიან ოჯახებს მიეკუთვნებოდნენ და ჯანმრთელობის კერძო დაზღვევით უკვე სარგებლობდნენ. სიღარიბის დონის მიხედვით სტრატიფიცირებული ჯგუფებისთვის განსხვავებული თანაგადახდა და ლიმიტები დაწესდა. ცვლილებებმა პროგრამის დანახარჯების შემცირება მხოლოდ ამავე, 2017 წელს გამოიწვია, ხოლო მომდევნო პერიოდიდან პროგრამა მანამდე არსებულ აღმავალ დინამიკას დაუბრუნდა. ამასთან, მოქალაქეების ერთი ნაწილისთვის სამედიცინო ხარჯების წნეხიც გაიზარდა, რადგან მათ უკვე სამედიცინო მომსახურების ხარჯების თანაგადახდა უწევდათ.

გრაფიკი 2: ჯანდაცვის საჯარო დანახარჯების დინამიკა

წყარო: ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაცია; ავტორის გამოთვლები 

არასრულ ორ წელიწადში, 2019 წლის მიწურულს, მომდევნო ცვლილება განხორციელდა: მთავრობამ სამედიცინო მომსახურებაზე ფასების განსაზღვრა დაიწყო. თუმცა პრობლემის მოგვარება ვერც ამ ცვლილებებმა შეძლო, რაც დადასტურდა კიდეც მომდევნო პერიოდში ფასების დადგენის უფრო დიდი მასშტაბითა და რთული სისტემის დამკვიდრებით, ასევე, პროგრამის საბიუჯეტო პრობლემის შენარჩუნებით. ამასთან, ცვლილების შემდეგ, სამედიცინო სისტემის წარმომადგენლები მდგომარეობის გაუარესებაზე მიუთითებდნენ. ისინი აღნიშნავდნენ, რომ სათანადო სამედიცინო მომსახურებისთვის დადგენილი ტარიფები დაბალი იყო.

რეგულირების გაფართოების პროცესი, რომელიც ჯერ კიდევ პანდემიამდელ პერიოდში დაიწყო, სამედიცინო მომსახურების ფასების ფიქსირებამდე მივიდა (რიგ ფარმაცევტულ პრდუქციაზე ფასის ზედა ზღვარია დაწესებული). 2022 წლის ნოემბრის დასაწყისში, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ფარგლებში, სამედიცინო სერვისების ანაზღაურების ახალი მეთოდი - დიაგნოზთან შეჭიდებული ჯგუფების სისტემა - ამოქმედდა (იხილეთ მეთოდის შესახება). ეს მეთოდი ინდივიდუალურ მიდგომას უარყოფს და ეფუძნება დიაგნოზების უნიფიცირებას, დაშვებას იმის შესახებ, რომ ერთნაირი დიაგნოზის შემთხვევაში, სხვადასხვა პაციენტის მკურნალობისთვის სამედიცინო დაწესებულება ერთსა და იმავე რესურსს იყენებს. ამ მეთოდით ფასების ფიქსირების მიზანი ჯანდაცვის საბიუჯეტო დაფინანსების პირობებში არსებული ოპორტუნისტული ქცევის შემცირებაა, მაგრამ მთავრობის მიერ ფასების დადგენა არათუ ამცირებს, არამედ ასეთი ქცევისთვის მეტ სივრცეს ქმნის.

მთავრობის მორიგი რეგულირების შემოღების მიუხედავად, 2023 წელს პროგრამის დეფიციტურობის პრობლემა არ გაქრა და გეგმასთან შედარებით, პროგრამის დანაკლისმა 182.0 მლნ ლარი შეადგინა. დანახარჯებისგან განსხვავებით, ამ პერიოდში საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამით მოსარგებლეთა რაოდენობა შემცირდა. თუ 2022 წელს საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამით, ყოველ ათას მოსახლეზე, 206-მა პაციენტმა ისარგებლა, 2023 წელს ეს მაჩვენებელი 191 პაციენტი იყო. 2023 წელს საყოველთაო ჯანდაცვის დანახარჯების რეალური დონეც თვალსაჩინოდ გაიზარდა. 2023 წელს, წინა წელთან შედარებით, ერთ მოსარგებლეზე საშუალო დანახარჯების რეალური ზრდა 27.1%-ს შეადგენდა, ხოლო პრეპანდემიურ პერიოდთან შედარებით - 33.2%-ს. ფასების ფიქსირების მიუხედავად, პროგრამის დეფიციტურობა და მზარდი დინამიკა მომდევნო პერიოდშიც შენარჩუნდა.  2024 წელს დამტკიცებულ გეგმასთან შედარებით, დანაკლისი 311.5 მლნ ლარი იყო, ხოლო 2025 წელს 261.8 მლნ ლარს შეადგენდა.

ერთი მხრივ, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ფარგლებში სამედიცინო მომსახურების ფასების ფიქსირებამ საბიუჯეტო დანახარჯების პრობლემა ვერ მოაგვარა და მეორე მხრივ, მომსახურების ხარისხთან მიმართებით, პრობლემა წარმოშვა. ამ მიდგომის ამოქმედებიდან მალევე, სამედიცინო სფეროს წარმომადგენლების მხირდან მომსახურების ხარისხს გაუარესებაზე აქცენტები გაკეთდა. ეს კი სავსებით მოსალოდნელი იყო, რადგან არაერთი ქვეყნის მრავალწლიანი გამოცდილების შესწავლა ასეთი მეთოდის უამრავ უარყოფით გარეგან ეფექტზე მიუთითებდა. დიაგნოზთან შეჭიდებული ჯგუფების მეთოდს ემპირიული მხარდაჭერა აქვს ხარჯებისა და ჰოსპიტალიზაციის საშუალო ხანგრძლივობის შემცირებაში, მაგრამ არსებობს საპირწონე მტკიცებულება სხვა უარყოფით შედეგებზე, რომლებიც, ძირითადად, მკურნალობის ხარისხის გაუარესებასთან არის ასოცირებული. საავადმყოფოები ჰოსპიტალიზაციის საშუალო ხანგრძლივობას მოკლევადიანი სტაციონარის ხარჯზე ამცირებენ (მაგალითად, ბელგიაში ასეთ პოლიტიკას ერთდღიანი ჰოსპიტალიზაციის 42%-იანი ზრდა მოჰყვა).

მომსახურების დადგენილი ფასის პირობებში, საავადმყოფოები ცდილობენ ხარჯების მინიმიზაციას, რათა მინიმუმ მოგების განაკვეთი არ შემცირდეს. ეს კი იწვევს მკურნალობის ინტენსიურობის ან ხარისხის კლებას. სხვა შემთხვევაში, პაციენტის შერჩევის შესაძლებლობამ შეიძლება დისკრიმინაცია გამოიწვიოს, რადგან სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლები ეცდებიან, უფრო „მომგებიან“ პაციენტებს უმკურნალონ. სამედიცინო პროვაიდერებს უჩნდებათ სტიმული, რომ ფოკუსირდნენ ისეთ დაავადებებზე, რომლებიც მათთვის უფრო მეტად მომგებიანია, ხოლო სხვა მომსახურება ან არ მიაწოდონ, ან მიწოდების მოცულობა შეზღუდონ. მეორე მხრივ, ჩნდება ის პრობლემები, რომლებიც ჰოსპიტალიზაციის პერიოდით ან დიაგნოზებით (კოდებით) მანიპულაციას გულისხმობს. კლინიკებს ზღვრულ პირობებში სტიმული უჩნდებათ, რომ ერთი და იმავე პაციენტის დაავადება უფრო მაღალანაზღაურებად ჯგუფში გადაიყვანონ.

ამრიგად, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის დანახარჯები, ამ პროგრამის წინაშე არსებული პერმანენტული პრობლემების ფონზე, იზრდება, რაც პროგრამის რესურსების ყოველწლიურ დანაკლისს უკავშირდება. პანდემიის შემდგომ პერიოდში დამტკიცებულ გეგმასთან მიმართებით, აღნიშნული საბიუჯეტო პროგრამის დანაკლისი საშუალოდ 24.1%-ია, რაც მოსალოდნელია მომავალ წლებშიც. ეს კი ნიშნავს, რომ პროგრამის უზრუნველყოფას სულ უფრო და უფრო მეტი საბიუჯეტო რესურსი დასჭირდება, რაც დანახარჯების კომპოზიციას ცვლის.

ჯანდაცვის დანახარჯების კომპოზიცია

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამამ და მის უზრუნველსაყოფად საჭირო საბიუჯეტო რესურებმა მთლიანი ჯანდაცვის დანახარჯების კომპოზიცია მნიშვნელოვნად შეცვალა. მოსახლეობის ჯანდაცვის ხარჯების უზრუნვეყოფაში არაეფექტიანი საჯარო სექტორის როლი გაიზარდა, ხოლო რესურსების უფრო ეფექტიანი გამოყენებისა და განაწილების სტიმულის მქონე კერძო სადაზღვევო სექტორის როლი შეამცირა.

საბიუჯეტო დაწესებულებისგან განსხვავებით, კერძო სადაზღვევო სექტორს აქვს სათანადო სტიმული და უნარი ჯანდაცვის დანახარჯების ეფექტიანი მოთოკვისა და რესურსების უკეთ გამოყენებისთვის. სადაზღვევო კომპანიაში ანდერაიტერების, აქტუარებისა და სხვა თანამშრომლების ინტერესია ოპორტუნისტული ქცევისა და მისით გამოწვეული შედეგების - დანახარჯის - მინიმიზაცია, ვინაიდან კომპანიის წარუმატებელი საქმიანობისთვის პასუხისმგებლობა შეიძლება სამსახურის ან შემოსავლის დაკარგვაში აისახოს, ბიუროკრატებისგან განსხვავებით. 

გრაფიკი 3: ჯანდაცვის მთლიანი დანახარჯების განაწილება, %

წყარო: მსოფლიო ჯანდაცვის ორგანიზაცია; ავტორის გამოთვლები

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის დანერგვის შემდეგ, ჯანდაცვის მთლიანი დანახარჯების უზრუნველყოფაში კერძო სადაზღვევო კომპანიების როლი შემცირებულია. საყოველთაო ჯანდაცვის სრულყოფილ ამოქმედებამდე კერძო სადაზღვევო სექტორის წილი მზარდი იყო და იმ პერიოდისთვის, მთლიანი დანახარჯების 15.3%-მდე აღწევდა, მომდევნო პერიოდში კი განახევრდა, რაც პროგამის მოქმედებიდან მოყოლებული, საშუალოდ 5.7%-ია. ეს მაჩვენებელი ჩამორჩება ნებაყოფლობითი კერძო დაზღვევის დაფარვის საშუალო დონეს, რომელიც დაფიქსირებულია ეკონომიკური თანამშრომლობისა და განვითარების ორგანიზაციის წევრ ქვეყნებში, სადაც მოსახლეობის ჯანდაცვის ხარჯებს ძირითადად მსხვილი საბიუჯეტო სქემები და სავალდებულო დაზღვევა ფარავს. თუმცა, საბიუჯეტო სქემის მასშტაბურობის მიუხედავად, ჯიბიდან გახდის მაღალი, 58.8%-იანი, წილის გათვალისწინებით, კერძო სადაზღვევო სექტორისთვის განვითარების  სივრცე არსებობს.

***

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის მრავალწლიანმა გამოცდილებამ ცხადყო, რომ საბიუჯეტო ხარჯების პერმანენტულ ზრდასა და ქრონიკულ დეფიციტს მზარდი რეგულირება და სამთავრობო ინტერვენცია ვერ აჩერებს. ეტაპობრივმა ცვლილებებმა - დიფერენცირებული პაკეტების შემოღებამ, ტარიფების დადგენამ და დიაგნოზთან შეჭიდებული ჯგუფების დანერგვამ - სამედიცინო დაწესებულებების ოპორტუნისტული ქცევა და საბიუჯეტო რესურსების არაეფექტიანი ხარჯვა ვერ აღმოფხვრა. მეტიც, ფასების ხისტმა ფიქსირებამ წარმოშვა მომსახურების ხარისხის გაუარესების, პაციენტთა სელექციისა და დიაგნოზებით მანიპულირების მნიშვნელოვანი რისკები, თუმცა პროგრამის ყოველწლიური დეფიციტი კვლავ სოლიდურ ნიშნულზე ნარჩუნდება.

ამავდროულად, მზარდმა საბიუჯეტო პროგრამამ მკვეთრად შეცვალა ჯანდაცვის მთლიანი დანახარჯების სტრუქტურა. არაეფექტიანი საჯარო დაფინანსების გაფართოებამ ბაზრიდან განდევნა კერძო სადაზღვევო სექტორი -  მისი წილი მთლიან დანახარჯებში შემცირდა 15.3%-დან საშუალოდ 5.7%-მდე. ბიუროკრატიული აპარატისგან განსხვავებით, სწორედ კერძო სექტორს გაქვს ხარჯების შეკავების, რისკების სწორი შეფასებისა და რესურსების ეფექტიანი განაწილების ბუნებრივი სტიმული.

საგულისხმოა, რომ ამ გადაუჭრელი სისტემური პრობლემების, მზარდი რეგულირების სპირალის, ხარისხის კლებისა და კერძო დაზღვევის როლის დაკნინების ფონზე, ჯანდაცვის საბიუჯეტო დანახარჯები კვლავ განუხრელად იზრდება. ამრიგად, მომდევნო პერიოდში საყოველთაო ჯანდაცვის ასიგნებების ზრდა კიდევ უფრო მეტი რესურსის არაეფექტიან ხარჯვას გამოიწვევს.

სრული დოკუმენტი, შესაბამისი წყაროებით, ბმულებითა და განმარტებებით, იხ. მიმაგრებულ ფაილში.